保额信息登记表

您好,为了准确评估和记录您的保障需求,请根据实际情况填写以下信息。所有数据仅用于保险服务分析,并严格保密。
您本次登记的主要目的是?
为新购保险确定保额
为已有保单进行年度检视
咨询家庭整体保障规划
其他
被保险人姓名
    ____________
被保险人性别
被保险人出生日期
日期    ____________
被保险人职业类别
一类职业(低风险,如办公室职员)
二类职业(较低风险,如教师、医生)
三类职业(中等风险,如司机、厨师)
四类及以上职业(高风险,如建筑工人、警察)
您目前已有的主要保障类型有哪些?(可多选)
寿险
重大疾病保险
医疗保险
意外伤害保险
年金/养老保险
暂无任何商业保险
您希望优先规划的保障类型是?
健康保障(重疾/医疗)
身故风险保障(寿险)
意外风险保障
养老/教育金规划
资产传承规划
您希望规划保障的期限是?
短期(1年及以内)
中长期(5-20年)
终身保障
尚未确定
您的家庭年收入大致范围是?
20万元及以下
20万-50万元
50万-100万元
100万元以上
您目前的家庭负债情况(如房贷、车贷等)总额约为?
无负债
50万元及以下
50万-200万元
200万元以上
您计划中的年度保费预算范围是?
1万元及以下
1万-3万元
3万-5万元
5万元以上
希望根据保障需求确定
您希望重疾险的保额至少覆盖多少年的家庭年收入或支出?
3年及以下
3-5年
5-10年
10年以上
对于医疗险,您更关注哪方面的保障?
普通住院医疗
百万医疗(高额住院)
中高端医疗(含特需/国际部)
海外医疗
您希望寿险保额主要覆盖哪些责任?(可多选)
覆盖家庭剩余房贷
覆盖子女教育费用至成年
覆盖配偶未来5-10年生活费用
覆盖父母赡养费用
家庭债务清偿
您是否有需要特别告知的既往病史或体检异常?
有,但不严重
有,且情况较复杂
如有,请简要说明
    ____________
您的吸烟习惯是?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您的饮酒习惯是?
从不饮酒
偶尔社交性饮酒
规律性适量饮酒
经常大量饮酒
您是否有定期的运动习惯?
每周3次及以上
每周1-2次
偶尔运动
几乎不运动
您希望保险顾问通过何种方式与您沟通?
电话
微信/在线沟通
面对面沟通
电子邮件
您的联系电话
    ____________
您的电子邮箱
    ____________
您希望接收保险资讯的频率是?
仅需服务沟通,无需资讯
月度
季度
半年
您对于本次保障规划,还有其他特别的要求或说明吗?
    ____________

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