保费信息收集表

为了准确评估您的保险需求并为您提供合适的保障方案,请填写以下信息。我们承诺对您的所有信息严格保密。
投保人姓名
    ____________
投保人性别
投保人出生日期
日期    ____________
投保人身份证号码
    ____________
投保人联系电话
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投保人通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次希望投保的险种类型
人寿保险
健康保险
意外伤害保险
财产保险
养老保险
其他
您本次投保的主要目的是?
健康保障
财富传承
退休规划
子女教育
意外风险防范
其他
您希望保障的期限是?
短期(1年及以下)
中长期(1-10年)
长期(10年以上)
终身
您计划每年投入的保费预算范围是?
1万元以下
1-5万元
5-10万元
10-20万元
20万元以上
您希望保险覆盖哪些风险?(可多选)
重大疾病
住院医疗
身故/全残
意外伤害医疗
特定疾病(如癌症)
养老补充
其他
被保人姓名(如与投保人不同)
    ____________
被保人性别
被保人出生日期
日期    ____________
被保人职业类别
一类(低风险,如办公室职员)
二类(中等风险,如销售人员)
三类(较高风险,如司机)
四类(高风险,如建筑工人)
其他或拒保职业
被保人是否有吸烟习惯?
被保人近一年内是否有住院或手术史?
请简要说明被保人既往病史(如无请填“无”)
    ____________
您是否已持有其他保险公司的保单?
请简述已持有保单的主要保障内容(如无请填“无”)
    ____________
您更倾向于哪种缴费方式?
趸交(一次性缴清)
年缴
月缴
您希望通过何种渠道获取保险服务?
保险代理人
银行渠道
互联网平台
保险公司直销
其他
您对保险公司品牌是否有特定偏好?
有,请注明
无,看重产品本身
如有特定的保险公司品牌偏好,请在此注明
    ____________
您对保险产品的了解程度如何?
完全不了解
略有了解
比较了解
非常了解
您是否有其他需要特别说明的保险需求或关注点?
    ____________
您的电子邮箱地址
    ____________
您希望我们通过何种方式与您联系?
电话
短信
电子邮件
微信
您希望联系的优先时间段是?
工作日 9:00-12:00
工作日 14:00-18:00
周末
任何时间均可
推荐人姓名及联系方式(如有)
    ____________

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