事故发生时间
时 ____________
分 ____________
请详细描述事故经过（何时、何地、如何发生、涉及何人/物）
受伤部位是？
头部
上肢（手/臂）
下肢（脚/腿）
躯干（胸/腹/背）
全身多处
其他
请具体描述受伤情况（如：左手食指割伤、右脚踝扭伤等）
目前是否仍在治疗或休养中？
是，住院治疗
是，门诊治疗
是，在家休养
否，已复工
您认为导致本次事故的主要原因是什么？
个人操作失误
设备故障或缺陷
工作环境不安全
安全防护不到位
管理监督缺失
其他
您认为可以采取哪些措施来预防类似事故再次发生？
加强安全培训
改善设备/工具
完善安全操作规程
增加现场安全警示
加强管理与监督
其他
请上传相关证明材料（如：病历、诊断证明、现场照片等）