请选择您已知的过敏史（可多选）
青霉素
头孢类
磺胺类
食物过敏（如海鲜、坚果等）
花粉/尘螨
其他
无
请选择您目前确诊或曾患的慢性疾病史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘
慢性肾病
肝炎
结核病
恶性肿瘤
精神类疾病
其他
无
请选择您近一年内进行过的主要手术或住院史（可多选）
阑尾切除
骨折手术
心血管手术
肿瘤切除
妇产科手术
其他
无
请选择您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有人患有以下疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
恶性肿瘤
精神类疾病
遗传性疾病
其他
无
您目前正在长期服用的药物名称及剂量（如无，请填“无”）
您对药物使用有无特殊要求或禁忌（如对特定辅料过敏）？
在紧急情况下，您是否同意授权医院为您进行必要的抢救措施？
完全同意
部分同意（需进一步沟通）
需与指定联系人确认
请上传近期的体检报告或重要检查结果（如心电图、CT报告等）
本人确认以上所填信息属实，并授权医疗机构在诊疗需要时使用。