救助需求登记表

感谢您填写此表,我们将根据您提供的信息,为您提供更精准的救助服务。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
目前户籍状况
本地户籍
外地户籍
流动人口
无固定户籍
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您与紧急联系人的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
其他
您目前主要的困难类型是?
生活困难(食宿无着)
医疗困难(疾病、残疾)
教育困难(子女就学)
就业困难(失业、无收入)
临时困境(被盗、被骗、灾害)
其他
您当前最迫切需要的救助是?(可多选)
基本生活物资(食品、衣物)
临时住所
医疗救助
心理疏导
法律援助
就业帮扶
子女助学
其他
请简要描述您目前面临的主要困难
    ____________
您的家庭人口数(含本人)
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭中是否有需要特殊照顾的成员?
有(老人、儿童、残疾人、重病患者)
如有需要特殊照顾的成员,请说明具体情况
    ____________
您目前的就业状况
在职
失业/待业
临时工/零工
学生
退休
无劳动能力
家庭主要经济来源
工资收入
经营收入
养老金/退休金
社会救助/低保
亲友资助
无稳定收入
您目前的居住状况
自有住房
租赁住房
借住亲友家
临时住所/庇护所
居无定所
您的健康状况
健康
患有慢性病
患有重大疾病
残疾
其他
如有疾病或残疾,请说明具体病种或残疾等级
    ____________
您是否曾接受过政府或社会组织的救助?
如曾接受救助,请说明具体类型和机构
    ____________
您希望通过何种方式获得后续反馈?
电话
短信
电子邮件
社区/机构上门
无需反馈
联系方式(电话/邮箱)
    ____________
您是否愿意接受后续的跟踪回访以评估救助效果?
    ____________
您认为还有哪些信息对评估您的救助需求有帮助?
    ____________
如有相关证明材料(如低保证、残疾证、病历等),可在此上传
【选择文件】(5MB以内)
请签名确认以上信息属实
请在此处签名

27题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建