个人禁忌登记表
为更好地为您提供个性化服务，请填写此表，告知您的禁忌与偏好。
您是否有食物过敏史？
是
否
如有，请选择您的过敏食物（可多选）
花生
海鲜
牛奶
鸡蛋
坚果
小麦
大豆
其他
请详细描述其他过敏食物
____________
您是否有药物过敏史？
是
否
如有，请具体说明过敏药物名称
____________
您是否有宗教信仰？
无
佛教
基督教
伊斯兰教
其他
如有宗教信仰，请说明相关的饮食或行为禁忌
____________
您不食用以下哪些食物（可多选）？
猪肉
牛肉
羊肉
禽肉
所有肉类
酒精
含咖啡因饮料
葱、蒜、韭菜等
您是否因个人或文化原因有特定的着装要求？
是
否
如有，请具体说明
____________
您是否对某些气味（如香水、烟味）敏感或反感？
是
否
如有，请具体说明
____________
您是否对某些动物（如猫、狗）过敏或恐惧？
是
否
如有，请具体说明
____________
您是否有运动或活动方面的限制？
是
否
如有，请具体说明
____________
您是否对某些话题（如政治、疾病）感到不适，希望避免讨论？
是
否
如有，请具体说明
____________
您是否对某些颜色、图案或数字有特别的忌讳？
是
否
如有，请具体说明
____________
您是否在特定日期（如生日、纪念日）有特殊的禁忌或偏好？
是
否
如有，请具体说明
____________
您是否对噪音（如特定频率、大声喧哗）特别敏感？
是
否
如有，请具体说明
____________
您是否有其他健康相关禁忌（如高血压、糖尿病需注意的饮食）？
是
否
如有，请具体说明
____________
您是否希望您的这些禁忌信息被严格保密？
是，仅限必要人员知晓
否，可以适当告知相关人员
视具体情况而定
请提供一位紧急联系人姓名
____________
请提供紧急联系人电话
____________
其他您认为需要补充说明的个人禁忌或偏好
____________
相关模板
个人禁忌登记表
个人禁忌信息登记表
个人需求登记表
个人婚姻状况登记表
个人国籍信息登记表
个人血型信息登记表
更多免费模板
30题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建