授权确认收集表
本表旨在收集您对相关信息的授权确认。请根据您的实际情况，如实填写。
授权人姓名
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证件号码
____________
授权人类型
个人
机构/企业
被授权人姓名
____________
被授权人联系方式
____________
授权起始日期
日期 ____________
授权截止日期
日期 ____________
授权事项
个人信息查询
个人信息使用
个人信息披露
业务办理
文件签署
其他
若授权事项包含“其他”，请具体说明
____________
授权使用范围
境内
境外
全球
授权目的
业务办理
服务提供
法律合规
合作交流
其他
授权具体用途说明
____________
您是否同意通过电话、短信或邮件方式接收授权相关通知？
是
否
授权形式
书面授权
电子授权
口头授权（需录音）
其他
您是否知悉并理解本次授权的全部内容？
是，已完全理解
否，需要进一步解释
您是否自愿提供本授权？
是
否
本次授权是否涉及未成年人或限制民事行为能力人信息？
是
否
若涉及未成年人或限制民事行为能力人，请提供其法定监护人姓名及关系
____________
授权信息处理方式
自动化处理
人工处理
两者结合
授权信息存储期限
完成授权目的后立即删除
存储1年
存储3年
存储至授权关系终止后5年
永久存储（法律法规允许范围内）
您是否同意被授权人将本次授权信息用于其内部质量检查或审计？
是
否
您是否了解您有权随时撤回本次授权？
是
否
您希望如何接收授权撤回指引？
____________
您是否确认所提供的信息真实、准确、完整？
是
否
授权确认日期
日期 ____________
授权人电子签名（或确认）
请在此处签名
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