授权同意登记表

本表旨在收集您对相关事项的授权同意信息。请仔细阅读并如实填写,感谢您的配合。
授权人姓名
    ____________
授权人身份类型
个人
法人/机构代表
证件号码(身份证/统一社会信用代码)
    ____________
联系电话
    ____________
联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
被授权方/机构名称
    ____________
本次授权的核心目的
信息使用授权
业务办理授权
法律文件签署授权
其他
若选择“其他”,请具体说明授权目的
    ____________
授权涉及的具体事项(可多选)
个人信息(如身份、联系方式)的查询与使用
账户信息(如余额、交易记录)的查询与操作
文件、合同的签署与确认
代表本人/机构进行沟通与协商
资金划转或支付授权
其他
若涉及“其他”事项,请具体说明
    ____________
授权生效日期
日期    ____________
授权截止日期
日期    ____________
授权范围是否有限制
是,有明确限制
否,为全权授权
若授权范围有限制,请详细说明限制条件
    ____________
是否允许被授权方进行转授权
您是否已清晰了解本次授权的全部内容、范围及可能产生的后果
是,已完全了解
否,尚有疑问
如有疑问,请在此处提出
    ____________
您获取本授权书及相关说明材料的途径
线上电子文档
线下纸质文件
工作人员现场讲解
其他
请对本次授权相关条款的清晰易懂程度进行评分(1分非常模糊,5分非常清晰)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否自愿做出本授权
是,完全自愿
填写本授权同意书的日期
日期    ____________
填写本授权同意书的具体时间
时    ____________
分    ____________
授权人签字(或电子签名)
请在此处签名
请上传授权人身份证明文件(如身份证、营业执照)
【选择文件】(5MB以内)
您希望通过何种方式接收授权确认回执
电子邮件
短信
纸质信件
无需回执
若选择电子邮件或短信,请提供接收地址/号码
    ____________

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