与您的关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
朋友/同事
其他
当前是否有需要定期关注的健康问题？
是，有慢性病（如高血压、糖尿病等）
是，有行动不便或残疾
是，有药物依赖（如胰岛素）
否，健康状况良好
如有健康问题，请简要说明（如疾病名称、所需特殊照顾）
在紧急情况下，您最可能需要哪些类型的服务？
医疗急救
消防救援
治安报警
道路救援（如车辆故障）
水电燃气抢修
心理危机干预
物资配送（如食品、药品）
其他
您家中是否有需要特殊照顾的人员？
有婴幼儿
有孕妇
有高龄老人（70岁以上）
有长期卧床病人
有宠物需要照料
无
您希望紧急服务人员在无法联系您时，如何进入您的住所？
有备用钥匙在指定地点（如亲友处、物业）
需要破门进入
其他方式（请说明）
暂不确定
您家中是否有需要特别注意的物品或情况？
易燃易爆品
贵重物品集中存放处
饲养有大型宠物
有需要特殊供电的设备（如呼吸机）
无
在发生自然灾害（如地震、洪水）时，您计划前往的紧急避难场所是？
社区指定避难所
亲友家
附近空旷地（如公园、广场）
其他
暂未计划
您是否接受过基础的急救或防灾培训？
是，接受过专业培训
是，了解一些基础知识
否，完全不了解
您希望通过何种渠道接收紧急预警信息？
手机短信
电话通知
社区广播/喇叭
手机APP推送
社交媒体
其他
您认为当前社区/区域的紧急服务在哪些方面需要加强？
响应速度
服务人员专业性
物资储备
信息沟通透明度
应急预案宣传
其他
您是否授权在紧急情况下，将您的必要信息共享给救援机构？
是，完全授权
是，但仅限本次收集的信息
否，需要事先征得我同意
不确定