延时服务备案表
请填写以下信息，用于办理延时服务备案。请确保信息真实、准确。
申请单位/个人名称
____________
统一社会信用代码/身份证号
____________
联系人姓名
____________
联系电话
____________
服务场所地址
省份
城市
区/县
详细地址
延时服务类型
课后托管
节假日托管
夜间托管
其他
如选择“其他”，请具体说明
____________
计划开始日期
日期 ____________
计划结束日期
日期 ____________
每日服务开始时间
时 ____________
分 ____________
每日服务结束时间
时 ____________
分 ____________
服务对象年龄段
3-6岁（幼儿园）
7-12岁（小学）
13-15岁（初中）
16-18岁（高中）
其他
预计接收服务对象人数
____________
服务场地是否为自有产权
是
否
服务场地面积（平方米）
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主要服务内容
作业辅导
兴趣培养（如美术、音乐）
体育活动
阅读指导
生活照料
其他
如选择“其他”服务内容，请具体说明
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服务人员总数
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其中，持教师资格证人数
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其中，持保育员/育婴师资格证人数
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负责人姓名
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负责人联系电话
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安全责任人姓名
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安全责任人联系电话
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已配备的安全设施
监控摄像头
消防灭火器
应急照明灯
安全出口标识
急救药箱
其他
是否制定安全应急预案
是
否
请上传服务场所平面图
【选择文件】(5MB以内)
请上传负责人及主要服务人员资质证明
【选择文件】(5MB以内)
申请人/单位负责人签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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