控制人信息收集表

本表旨在收集公司实际控制人的相关信息，用于合规备案及内部管理。请根据实际情况如实填写。

控制人姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码/护照号码

____________

国籍

中国

其他

联系电话

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常用电子邮箱

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常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

最高学历

高中及以下

大专

本科

硕士

博士及以上

毕业院校及专业

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您是否为公司的法定代表人？

是

否

您是否担任公司董事、监事或高级管理人员职务？

是

否

您通过何种方式成为公司的实际控制人？

直接持股

间接持股

协议控制

其他

请简要说明您对公司的控制路径（如：通过XX公司持股XX%）

____________

您是否在其他公司担任控制人或重要职务？

是

否

若是，请说明相关公司名称及您担任的职务

____________

您是否有境外永久居留权或长期居留权？

是

否

您或您控制的企业近三年是否存在重大诉讼、仲裁或行政处罚？

是

否

您是否存在被列为失信被执行人或限制高消费的情况？

是

否

您是否同意将本信息用于公司的合规申报及内部管理？

同意

不同意

信息填写日期

日期 ____________

请在此签名确认以上信息真实有效

请在此处签名

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