企业股东登记表

为完善公司治理结构，保障股东权益，请各位股东如实填写以下信息。

股东姓名

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股东类型

自然人股东

法人股东

其他组织

证件类型及号码（如：身份证/护照/统一社会信用代码）

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证件有效期

日期 ____________

通讯地址

省份

城市

区/县

详细地址

联系电话

____________

电子邮箱

____________

成为公司股东的日期

日期 ____________

出资方式

货币出资

实物出资

知识产权出资

土地使用权出资

其他

认缴出资额（万元）

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认缴出资期限

日期 ____________

实缴出资额（万元）

____________

实缴出资日期

日期 ____________

持股比例（%）

5%以下

5%-10%

10%-30%

30%-50%

50%以上

是否担任公司董事、监事或高级管理人员

是

否

是否为公司实际控制人

是

否

股权是否存在质押、冻结或其他权利限制情况？如有，请说明。

____________

股权是否委托他人代持？如有，请说明代持人及原因。

____________

您希望通过何种方式接收公司信息？

电子邮件

邮寄

短信通知

线上股东平台

电话通知

是否同意将本次登记信息用于公司内部治理及法定信息披露？

是

否

请上传股东身份证明文件（如身份证、护照、营业执照等）

【选择文件】(5MB以内)

请上传出资证明文件（如银行转账凭证、验资报告等）

【选择文件】(5MB以内)

股东签名（或盖章）

请在此处签名

填写日期

日期 ____________

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