董事基本信息收集表
为完善公司治理结构，依法合规开展工商登记及备案工作，现诚邀您填写此份董事信息收集表。请根据实际情况填写，所有信息将严格保密。
董事姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
手机号码
____________
通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
国籍
中国
其他
若为其他国籍，请填写具体国家
____________
是否拥有其他国家/地区的永久居留权？
是
否
若有，请填写具体国家/地区
____________
政治面貌
中共党员
民主党派
无党派人士
群众
学历
博士
硕士
本科
大专
高中及以下
毕业院校
____________
所学专业
____________
担任本公司董事的任期起始日期
日期 ____________
董事类型
执行董事
非执行董事
独立董事
您是否在本公司担任其他职务？
是（如总经理、财务负责人等）
否
若担任，请填写具体职务
____________
您是否在其他公司担任董事、监事或高级管理人员？
是
否
若是，请列出任职单位名称及职务
____________
您是否与本公司其他董事、监事、高级管理人员存在亲属关系？
是
否
若是，请说明具体关系
____________
您是否持有本公司股份？
是
否
若持有，请填写持股数量（股）
____________
您的任职资格是否符合《公司法》及《公司章程》的规定？
是
否
您是否存在法律法规规定的不得担任董事的情形？
是（如无民事行为能力、特定经济犯罪等）
否
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传个人简历（含教育背景、工作经历）
【选择文件】(5MB以内)
请上传无犯罪记录证明（如有要求）
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息真实、准确、完整，并已知晓董事的权利与义务。
请在此处签名
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