营业执照补办登记表
请根据您的实际情况填写以下信息，以便我们为您办理营业执照补办手续。所有信息将严格保密。
企业/个体工商户名称
____________
统一社会信用代码
____________
补办原因
遗失
损毁
其他
法定代表人/经营者姓名
____________
法定代表人/经营者身份证号码
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经办人姓名
____________
经办人联系电话
____________
经办人电子邮箱
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企业注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否已发布遗失/作废声明？
是
否
声明发布日期（如已发布）
日期 ____________
声明发布媒体名称
____________
请上传法定代表人/经营者身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经办人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传已发布的遗失/作废声明截图或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
营业执照副本数量
正本
副本
正本及副本
补办份数
1份
2份
3份及以上
营业执照原发证机关
____________
营业执照原发证日期
日期 ____________
领取方式
现场领取
邮寄
邮寄收件地址（如选择邮寄）
省份
城市
区/县
详细地址
收件人姓名（如选择邮寄）
____________
收件人电话（如选择邮寄）
____________
是否委托他人办理？
是
否
委托代理人姓名（如委托）
____________
委托代理人身份证号码（如委托）
____________
请上传授权委托书扫描件（如委托）
【选择文件】(5MB以内)
期望领取/收到补办执照的日期
日期 ____________
申请人/经办人签名
请在此处签名
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