经营许可收集表
为协助您完成经营许可相关手续，请根据实际情况填写本表。我们将严格保密您的信息。
申请单位/个人名称
____________
申请主体类型
企业
个体工商户
个人
其他组织
统一社会信用代码/身份证号码
____________
注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
实际经营地址
省份
城市
区/县
详细地址
实际经营地址与注册地址是否一致？
是
否
法定代表人/负责人姓名
____________
法定代表人/负责人联系电话
____________
经办人姓名
____________
经办人出生日期
日期 ____________
经办人性别
男
女
保密
经办人联系电话
____________
经办人电子邮箱
____________
拟申请的经营范围（请详细描述）
____________
经营场所性质
自有产权
租赁
无偿使用
其他
经营场所租赁合同起始日期（如适用）
日期 ____________
经营场所租赁合同终止日期（如适用）
日期 ____________
经营场所是否符合消防、安全、环保等要求？
是
符合相关法规
否
正在整改中
本次拟申请的经营许可类型（可多选）
食品经营许可
公共卫生许可
烟草专卖零售许可
危险化学品经营许可
医疗器械经营许可
出版物经营许可
网络文化经营许可
其他
若选择“其他”，请具体说明
____________
是否已取得相关行业前置审批或许可？
是
否
不适用
若已取得，请列出许可证名称及编号
____________
主要从业人员是否已取得相关职业资格证书或健康证明？
全部已取得
部分已取得
尚未取得
不适用
请上传营业执照（副本）扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所产权证明或租赁合同扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人/负责人身份证件扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经办人身份证件扫描件
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
申请人/单位签章
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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