卫生许可备案表
本表用于收集与备案单位卫生管理相关的信息，请根据实际情况如实填写。
备案单位名称
____________
备案单位详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人/负责人姓名
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法定代表人/负责人联系电话
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单位类型
企业
个体工商户
事业单位
社会团体
其他
统一社会信用代码
____________
成立日期
日期 ____________
备案业务类型
食品生产经营
公共场所卫生
饮用水供水单位
消毒产品生产
其他
主要经营项目/服务内容
____________
经营场所性质
自有
租赁
租赁合同到期日期
日期 ____________
是否已取得有效的《营业执照》？
是
否
从业人员是否均已取得有效健康合格证明？
是
否
部分人员未取得
是否已建立并执行从业人员健康管理制度？
是
否
是否已建立并执行从业人员卫生知识培训制度？
是
否
是否已制定并执行场所、设施、设备清洁消毒制度？
是
否
是否已制定并执行病媒生物防制制度？
是
否
是否配备必要的卫生设施（如洗手、消毒、通风、采光、照明、防尘、防蝇、防鼠、废弃物存放等设施）？
是，全部配备
是，部分配备
否
主要卫生设施清单（请简要描述）
____________
是否建立并执行采购查验记录制度（如适用）？
是
否
不适用
是否建立并执行食品留样制度（如适用）？
是
否
不适用
近一年内是否接受过卫生监督检查？
是
否
近一年内是否有过卫生行政处罚记录？
是
否
卫生管理负责人姓名
____________
卫生管理负责人联系电话
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本次备案申请日期
日期 ____________
请上传《营业执照》复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人/负责人身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所合法使用证明（如房产证或租赁合同）复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传卫生管理制度文件
【选择文件】(5MB以内)
法定代表人/负责人电子签名
请在此处签名
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