特种经营登记表

您好,为规范特种经营行为,保障市场秩序,请您根据实际情况如实填写以下登记信息。
经营主体名称(全称)
    ____________
经营主体类型
个体工商户
个人独资企业
有限责任公司
合伙企业
其他
统一社会信用代码/注册号
    ____________
法定代表人/负责人姓名
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法定代表人/负责人身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
经营场所详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
特种经营项目类别
危险化学品经营
烟花爆竹经营
燃气经营
食品经营(含特殊食品)
医疗器械经营
出版物经营
网吧经营
娱乐场所经营
其他
具体经营项目名称
    ____________
拟开业日期
日期    ____________
经营场所性质
自有
租赁
租赁合同起始日期
日期    ____________
租赁合同终止日期
日期    ____________
房屋产权人姓名/单位名称
    ____________
是否已取得相关前置许可或批准文件
是,已全部取得
是,部分取得
否,尚未取得
已取得的前置许可或批准文件(可多选)
危险化学品经营许可证
烟花爆竹经营(零售)许可证
燃气经营许可证
食品经营许可证
医疗器械经营许可证/备案凭证
网络文化经营许可证
娱乐经营许可证
出版物经营许可证
其他
其他许可证名称及编号
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从业人员总数
5人及以下
6-10人
11-20人
21-50人
50人以上
是否配备专职安全管理人员
是否已建立安全管理制度和应急预案
主要消防设施配备情况
灭火器
消防栓
自动喷淋系统
火灾自动报警系统
其他
其他消防设施说明
    ____________
经营场所是否通过消防验收或备案
不适用
请上传法定代表人/负责人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所产权证明或租赁合同扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传已取得的相关许可证件扫描件(如有)
【选择文件】(5MB以内)
本次登记联系人姓名
    ____________
本次登记联系人电话
    ____________
其他需要说明的情况
    ____________

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