卫生许可证登记表

请如实填写以下信息,以便我们为您办理卫生许可证登记手续。
单位/经营者名称
    ____________
经营场所详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
经营场所类型
餐饮服务
食品销售
公共场所(如宾馆、理发店)
食品生产加工
其他
法定代表人/负责人姓名
    ____________
法定代表人/负责人联系电话
    ____________
统一社会信用代码/注册号
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经营面积(平方米)
50以下
50-100
100-200
200-500
500以上
主要经营项目(可多选)
热食类食品制售
冷食类食品制售
生食类食品制售
糕点类食品制售
自制饮品制售
预包装食品销售
散装食品销售
住宿服务
美容美发服务
公共浴室服务
其他
从业人员总数
5人及以下
6-10人
11-20人
21-50人
51人及以上
是否已建立从业人员健康管理制度?
正在建立
是否已配备必要的消毒、保洁、防蝇、防鼠、防尘设施?
是,已全部配备
是,部分配备
否,尚未配备
食品处理区是否与生活区分开?
完全分开
部分分开
未分开
食品原料采购是否落实索证索票制度?
是,完全落实
是,部分落实
否,未落实
餐厨废弃物处理方式
交由有资质的单位统一收运
自行处理
其他方式
近一年内是否接受过卫生监督部门检查?
是,检查合格
是,检查不合格已整改
否,未接受过检查
卫生管理员姓名
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卫生管理员联系电话
    ____________
预计开业/营业日期
日期    ____________
是否需要现场指导?
请上传经营场所平面布局图
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人/负责人身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传从业人员健康证明(可打包上传)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
    ____________

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