食品经营备案表
为规范食品经营活动，保障食品安全，请根据您的实际情况如实填写以下备案信息。
经营者名称（字号）
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经营者类型
个体工商户
企业法人
农民专业合作社
其他
统一社会信用代码/注册号
____________
法定代表人（负责人）姓名
____________
法定代表人（负责人）联系电话
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经营场所地址（详细至门牌号）
省份
城市
区/县
详细地址
经营场所性质
自有
租赁
其他
经营场所面积（平方米）
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主体业态
食品销售经营者
餐饮服务经营者
单位食堂
食品生产加工小作坊
其他
经营项目（可多选）
预包装食品销售
散装食品销售
特殊食品销售（保健食品、婴幼儿配方食品等）
热食类食品制售
冷食类食品制售
生食类食品制售
糕点类食品制售
自制饮品制售
其他
主要经营品种
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从业人员数量
5人及以下
6-10人
11-20人
21-50人
50人以上
是否已取得健康证明
是，所有从业人员均已取得
部分人员已取得
否，均未取得
健康证明有效期至（最近一批）
日期 ____________
食品安全管理员是否已配备
是，已指定专人
否，暂未配备
食品安全管理员姓名
____________
食品安全管理员联系电话
____________
是否建立食品安全管理制度
是，已建立并执行
是，已建立但未完全执行
否，未建立
是否建立进货查验记录制度
是，记录完整
是，记录不完整
否，未建立
是否建立食品销售记录制度
是，记录完整
是，记录不完整
否，未建立
经营场所是否有防蝇、防鼠、防尘设施
是，设施齐全有效
是，设施部分有效
否，无相关设施
是否配备与经营品种、数量相适应的冷藏、冷冻设备
是，配备齐全
是，部分配备
否，未配备
食品处理区是否与生活区有效隔离
是，完全隔离
是，部分隔离
否，未隔离
废弃物容器是否配有盖子
是，全部配有
是，部分配有
否，均无盖子
近一年内是否发生过食品安全事故
是
否
近一年内是否受到过食品安全相关行政处罚
是
否
备案联系人姓名
____________
备案联系人电话
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备案申请日期
日期 ____________
请上传《营业执照》副本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所合法使用证明（如产权证、租赁合同）
【选择文件】(5MB以内)
经营者承诺：本人承诺所填内容及所附材料真实、合法、有效，并承担相应法律责任。
请在此处签名
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