排污许可备案表
本表用于收集排污单位的基本情况、排污信息及污染防治措施，请如实填写。
排污单位名称
____________
统一社会信用代码
____________
生产经营场所地址
省份
城市
区/县
详细地址
所属行业类别
工业
农业
服务业（餐饮、汽修等）
其他
主要污染物类别
废水
废气
固体废物
噪声
多种污染物
主要生产/服务内容
____________
是否属于重点排污单位
是
否
法定代表人/负责人姓名
____________
环保负责人姓名及联系电话
____________
项目建成/投产日期
日期 ____________
设计/实际年生产天数（天）
____________
废水排放去向
城市污水处理厂
直接排入水体
循环利用/零排放
其他
废气排气筒数量（个）
____________
主要污染物排放口编号/名称
____________
是否安装在线监测设备
是
否
废水污染防治措施
沉淀池
生化处理
膜处理
其他
无
废气污染防治措施
布袋除尘
喷淋塔
活性炭吸附
其他
无
固体废物处置方式
委托有资质单位处理
自行综合利用
安全填埋
其他
危险废物产生量及处置单位（如适用）
____________
是否制定环境应急预案
是
否
最近一次环保设施维护/检修日期
日期 ____________
排污许可证编号（如已申领）
____________
近一年内是否受到环保处罚
是
否
其他需要说明的环境管理情况
____________
请上传营业执照扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传厂区平面布置图
【选择文件】(5MB以内)
请上传主要污染防治设施照片
【选择文件】(5MB以内)
填报人签字
请在此处签名
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