医疗资质收集表
您好！为全面收集并核实医疗机构及相关人员的资质信息，请根据实际情况填写本表。本表信息将严格保密，仅用于内部审核与存档。
医疗机构全称
____________
医疗机构注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
医疗机构类型
综合医院
专科医院
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
诊所
门诊部
其他
医疗机构执业许可证编号
____________
医疗机构执业许可证有效期至
日期 ____________
法定代表人姓名
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主要负责人姓名
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联系人姓名
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联系人电话
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联系人电子邮箱
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已开展的诊疗科目（可多选）
内科
外科
妇产科
儿科
中医科
口腔科
医学影像科
医学检验科
预防保健科
其他
医疗机构等级
三级甲等
三级乙等
二级甲等
二级乙等
一级
未定级
是否纳入医保定点
是
否
申请中
医保定点机构编码（如有）
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是否设有住院服务
是
否
核定床位数（张）
____________
是否开展互联网诊疗服务
是
否
计划中
互联网医院备案号（如有）
____________
请上传《医疗机构执业许可证》正本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传《医疗机构执业许可证》副本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
卫生技术人员总数
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执业医师人数
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注册护士人数
____________
是否定期开展院内感染控制培训
是
否
医疗废物处置方式
交由有资质的第三方公司处理
自行按规定处理
其他
最近一次大型医疗设备（如CT、MRI）年检日期
日期 ____________
是否通过国际医疗质量认证（如JCI）
是
否
认证名称及有效期（如有）
____________
近三年内是否有重大医疗安全事故
是
否
简要说明（如有）
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近三年内是否受到卫生行政部门行政处罚
是
否
处罚事由及整改情况（如有）
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其他需要说明的资质或荣誉情况
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