诊疗许可备案表
请根据实际情况填写本表，以完成诊疗许可备案申请。信息将用于主管部门审核，请确保真实、准确、完整。
申请单位/个人名称
____________
注册地址/经营场所
省份
城市
区/县
详细地址
统一社会信用代码/身份证号码
____________
法定代表人/负责人姓名
____________
联系电话
____________
申请主体类型
医疗机构
诊所
医务室
其他
拟开展诊疗科目（请详细填写）
____________
诊疗场所面积（平方米）
50以下
50-100
100-200
200-500
500以上
主要诊疗设备（可多选）
心电图机
B超
X光机
生化分析仪
急救设备
其他
其他设备说明（如选“其他”请填写）
____________
执业人员数量
1-3人
4-6人
7-10人
10人以上
主要执业医师姓名及执业证书编号
____________
主要护士姓名及执业证书编号
____________
是否有医疗废物处理协议
是
否
医疗废物处理单位名称
____________
是否建立院内感染控制制度
是
否
请上传医疗机构执业许可证副本（如有）
【选择文件】(5MB以内)
请上传执业人员资格证书复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传诊疗场所平面布局图
【选择文件】(5MB以内)
是否已购买医疗责任保险
是
否
保险有效期至
日期 ____________
申请联系人
____________
联系人手机
____________
电子邮箱
____________
预计开业日期
日期 ____________
其他需要说明的情况
____________
相关模板
诊疗许可备案表
卫生许可备案表
排污许可备案表
消防许可备案表
施工许可备案表
生产许可证备案表
更多免费模板
26题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建