医疗器械经营/生产许可信息收集表
本表用于收集申请/更新医疗器械相关许可所需的基础信息，请根据实际情况如实填写。
申请单位全称
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注册地址（需与营业执照一致）
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人姓名
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法定代表人身份证号码
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企业统一社会信用代码
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申请许可类型
医疗器械经营许可证
医疗器械生产许可证
经营备案凭证
经营/生产范围（按医疗器械分类目录）
一类
二类
三类
一类及二类
二类及三类
一类、二类及三类
企业负责人姓名
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企业负责人联系电话
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质量负责人姓名
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质量负责人学历及专业
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质量负责人相关工作年限
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拟经营/生产的主要医疗器械类别（可多选）
医用诊察和监护器械
医用成像器械
物理治疗器械
临床检验器械
医用软件
有源手术器械
无源手术器械
骨科手术器械
注输、护理和防护器械
患者承载器械
其他
经营/生产场所面积（平方米）
____________
经营/生产场所产权性质
自有
租赁
租赁合同有效期至（如为租赁）
日期 ____________
仓库地址（如有）
____________
仓库面积（平方米，如有）
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是否建立计算机信息管理系统
是
否
建设中
主要供应商/合作生产企业名称（至少填写2家）
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上一年度企业营业收入（万元，新企业无需填写）
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请上传营业执照扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人身份证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传企业负责人及质量负责人身份证、学历证明扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营/生产场所产权证明或租赁协议扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传组织机构与部门设置说明文件
【选择文件】(5MB以内)
请上传质量管理制度、工作程序等文件目录
【选择文件】(5MB以内)
是否委托第三方物流贮存、配送
是
否
委托的物流公司名称（如委托）
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本次申请经办人姓名
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经办人联系电话
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经办人电子邮箱
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