餐饮服务许可信息收集表

您好!为高效办理相关许可手续,请根据实际情况填写以下信息。本表所收集信息仅用于行政许可审批,我们将严格保密。
申请单位(或个人)名称
    ____________
统一社会信用代码(或身份证号)
    ____________
主体类型
企业法人
个体工商户
事业单位
社会团体
其他
经营场所详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
经营场所性质
自有产权
租赁
其他
法定代表人(负责人)姓名
    ____________
法定代表人(负责人)联系电话
    ____________
餐饮服务经营类别
大型餐馆
中型餐馆
小型餐馆
快餐店
小吃店
饮品店
食堂
集体用餐配送单位
中央厨房
其他
拟经营项目
热食类食品制售
冷食类食品制售
生食类食品制售
糕点类食品制售
自制饮品制售
其他类食品制售
是否提供网络餐饮服务?
经营场所面积(平方米)
≤50
50-150
150-300
300-500
> 500
最大供餐人数(人/餐)
≤50
50-100
100-300
300-500
> 500
主要食品原料来源
供应商集中配送
市场自行采购
自有生产基地
其他
是否设置专用食品库房?
是否设置专用更衣场所?
是否设置专用餐饮具清洗消毒场所?
主要废弃物处理方式
委托有资质单位处理
自行处理
其他
食品安全管理员姓名
    ____________
食品安全管理员联系电话
    ____________
食品安全管理员是否持有有效培训合格证明?
从业人员总数
≤5人
6-10人
11-20人
21-50人
> 50人
从业人员是否均已取得有效健康证明?
部分取得
请上传经营场所地理位置图
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所平面布局图(需标注主要设备设施)
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人(负责人)身份证件
【选择文件】(5MB以内)
是否已建立食品安全管理制度?
是,已建立全套制度
是,部分建立
否,尚未建立
请简述主要食品安全风险控制措施
    ____________

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