烟草专卖零售许可证申请登记表

为规范烟草专卖零售许可管理，请申请人如实、完整填写以下信息。本表信息将用于行政许可审批，请确保其真实性与准确性。

申请单位/个人名称

____________

申请人类型

企业法人

个体工商户

个人

其他组织

统一社会信用代码/身份证号码

____________

经营场所详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

经营场所性质

自有产权

租赁

无偿使用

其他

经营场所产权人/出租人姓名

____________

经营场所产权人/出租人联系电话

____________

是否位于中小学校、幼儿园周围？

是

否

是否与存放易燃易爆物品的场所保持安全距离？

是

否

是否为连锁便利店或超市？

是

否

法定代表人/负责人姓名

____________

法定代表人/负责人联系电话

____________

是否已取得营业执照？

是

否

营业执照注册号（如已取得）

____________

营业执照发证日期

日期 ____________

是否有固定经营场所？

是，有独立门面

是，与其他业态共用

否

拟经营的烟草制品类型

卷烟

雪茄烟

烟丝

其他烟草制品

多种类型

是否曾被取消从事烟草专卖业务资格？

是

否

是否因违法生产经营烟草专卖品一年内被处罚两次以上？

是

否

是否曾因非法经营烟草专卖品被追究刑事责任？

是

否

申请人/代理人姓名（如委托办理）

____________

申请人/代理人联系电话

____________

申请方式

线上申请

线下窗口申请

请上传营业执照副本扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传经营场所合法使用证明（如房产证、租赁合同）

【选择文件】(5MB以内)

请上传法定代表人/负责人身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

申请人承诺签名

请在此处签名

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