烟草专卖备案申请表
本表用于申请烟草专卖零售许可证。请根据实际情况如实填写，确保信息准确、完整。
申请人姓名
____________
申请人类型
个体工商户
企业法人
其他组织
统一社会信用代码/身份证号码
____________
拟开业日期
日期 ____________
拟申请的经营主体名称
____________
拟经营场所详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
经营场所权属
自有产权
租赁
其他
经营场所面积（平方米）
____________
经营场所是否为固定门店
是
否
经营场所是否与住所相独立
是
否
经营场所是否符合当地烟草制品零售点合理布局要求
是
否
经营场所是否在中、小学校周围
是
否
距离最近中、小学校出入口直线距离（米）
____________
申请人是否为未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人
是
否
申请人是否因违法生产经营烟草专卖品被追究刑事责任
是
否
申请人是否在三年内因违法生产经营烟草专卖品被取消从事烟草专卖业务资格
是
否
申请人是否未领取烟草专卖零售许可证经营烟草专卖品业务，并且一年内被执法机关处罚两次以上
是
否
申请人是否被市场监管部门吊销营业执照
是
否
主要经营者（或法定代表人）姓名
____________
主要经营者（或法定代表人）联系电话
____________
是否已取得营业执照
是
否
营业执照注册号（如已取得）
____________
计划经营的卷烟品牌（可列举主要品牌）
____________
是否有固定仓储场所
是
否
仓储场所详细地址（如有）
省份
城市
区/县
详细地址
是否了解并承诺遵守《中华人民共和国烟草专卖法》等相关法律法规
是
否
请上传申请人身份证件（正面、反面）
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所权属证明或租赁合同
【选择文件】(5MB以内)
请上传营业执照副本（如已取得）
【选择文件】(5MB以内)
申请人承诺：本人已阅读并理解所有条款，保证所填内容及所提供材料真实、合法、有效，并愿意承担由此产生的一切法律责任。
请在此处签名
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