化妆品许可信息收集表
为规范化妆品市场准入，保障产品质量与消费者权益，请相关企业/个人如实填写以下许可信息。
申请主体类型
境内生产企业
境内注册人/备案人
境外生产企业
境外注册人/备案人
其他
申请主体全称
____________
统一社会信用代码/组织机构代码
____________
注册地址/生产地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人/负责人姓名
____________
联系人姓名
____________
联系人电话
____________
联系人电子邮箱
____________
本次申请许可类型
国产普通化妆品备案
国产特殊化妆品注册
进口普通化妆品备案
进口特殊化妆品注册
生产许可
其他
产品中文名称
____________
产品英文名称（如有）
____________
产品类别
护肤
彩妆
香水
发用
防晒
祛斑美白
染发
烫发
其他
产品配方（可简述主要成分或另附文件）
____________
产品是否含有安全风险物质
是
否
不确定
如含有，请说明具体物质名称及含量
____________
产品是否已进行安全性评估
是，已提供完整报告
是，报告正在准备中
否
请上传产品安全性评估报告（如有）
【选择文件】(5MB以内)
产品标签/说明书是否符合规范
完全符合
基本符合，有部分待完善
不符合
请上传产品标签/说明书样稿
【选择文件】(5MB以内)
是否已委托检验机构进行检验
是，检验已完成
是，检验进行中
否，计划委托
否
检验机构名称（如已委托）
____________
检验报告出具日期（如有）
日期 ____________
请上传产品检验报告（如有）
【选择文件】(5MB以内)
生产条件是否符合《化妆品生产质量管理规范》
完全符合
基本符合
不符合
不涉及生产
请上传生产许可证或相关资质证明文件
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
申请人/单位签章
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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