健康证明备案表
为完善您的健康档案，请如实填写以下信息，所有数据仅用于备案管理。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
您是否有已知的药物或食物过敏史？
是
否
如有过敏史，请具体说明过敏源
____________
您是否有慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）？
是
否
如有慢性疾病史，请具体说明疾病名称及确诊时间
____________
您是否有重大手术史？
是
否
如有手术史，请说明手术名称及时间
____________
您是否有传染病史（如肝炎、结核等）？
是
否
如有传染病史，请具体说明
____________
您是否吸烟？
是
否
已戒烟
您是否饮酒？
是
否
偶尔
您平均每周进行多少次体育锻炼？
从不
1-2次
3-4次
5次及以上
您最近一次体检是什么时候？
3个月内
6个月内
1年内
1年以上
您是否接种过新冠疫苗？
已完成全程接种
已接种加强针
未接种
请填写您的紧急联系人姓名
____________
请填写紧急联系人电话
____________
紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲友
您是否愿意在紧急情况下接受本机构的医疗协助？
是
否
请上传最近一次的体检报告（图片或PDF）
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关疫苗接种证明（如有）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的健康状况或备注
____________
本人承诺以上信息真实有效
请在此处签名
相关模板
健康证明备案表
出境海外健康证明
关于开具返校健康证明的知情告知书
证明开具备案表
健康证登记表
健康证预约
更多免费模板
28题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建