公积金信息收集表
为准确为您办理公积金相关业务，请根据您的实际情况填写以下信息。
员工姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
员工编号/工号
____________
是否首次在本市建立公积金账户？
是
否
若已有账户，请输入原公积金账号
____________
当前公积金缴存状态
正常缴存
封存
销户
本次办理业务类型
开户
缴存基数调整
信息变更
提取申请
转移接续
其他
入职/合同起始日期
日期 ____________
月工资收入（用于计算缴存基数）
____________
个人缴存比例（%）
5%
6%
7%
8%
9%
10%
11%
12%
单位缴存比例（%）
5%
6%
7%
8%
9%
10%
11%
12%
每月公积金缴存总额（个人+单位）
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本人联系电话
____________
本人电子邮箱
____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
配偶姓名（如已婚）
____________
配偶身份证号码（如已婚）
____________
是否有尚未结清的住房公积金贷款？
是
否
贷款合同编号（如有）
____________
本次是否申请提取公积金？
是
否
若申请提取，请选择提取原因（可多选）
购买自住住房
偿还购房贷款本息
租赁住房
离退休
完全丧失劳动能力并与单位终止劳动关系
出境定居
其他
提取金额（元）
____________
收款银行名称
____________
收款银行账号
____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料（如购房合同、贷款合同、租赁合同等）
【选择文件】(5MB以内)
本人签名（确认所填信息真实有效）
请在此处签名
填写日期
日期 ____________
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