病假申请登记表
请如实填写以下信息，以便我们处理您的病假申请。
员工姓名
____________
所属部门
行政部
人力资源部
财务部
技术部
市场部
销售部
产品部
运营部
其他
员工工号
____________
申请日期
日期 ____________
病假开始日期
日期 ____________
预计病假结束日期
日期 ____________
请假总天数（含周末/节假日）
1天
2天
3天
4天
5天
6天及以上
病假类型
普通病假
住院病假
传染病假（需隔离）
工伤病假
其他
主要症状/疾病名称
____________
就诊医院名称
____________
就诊日期
日期 ____________
是否已提供医院证明？
是，已上传
是，稍后补交
否，待开具
请上传医院诊断证明/病假条（如已获取）
【选择文件】(5MB以内)
主治医师姓名及联系方式（选填）
____________
目前健康状况
居家休养
住院治疗
门诊治疗后返家
其他
当前详细住址（用于紧急联系）
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
请假期间工作交接情况
已完成交接
部分交接，需同事协助
尚未交接，待安排
无紧急工作需处理
工作交接人姓名及联系方式
____________
请假期间联系方式（可多选）
手机
微信
企业微信/钉钉
电子邮件
其他
请假期间可联系的手机号码
____________
是否申请使用带薪病假？
是
否
不确定，需咨询HR
是否有需要公司协助的事项？
无
协助办理社保/医保报销
工作安排调整
其他支持
需要公司协助的具体事项说明（选填）
____________
预计返岗后是否需要特殊工作安排（如减少工时、居家办公等）？
是
否
视恢复情况而定
对返岗后工作安排的建议或需求（选填）
____________
申请人电子签名
请在此处签名
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