申诉处理登记表

为妥善处理您的申诉，请如实、完整地填写以下信息。我们将对您的个人信息及申诉内容严格保密。

申诉人姓名

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申诉人身份

学生

教职工

家长

其他

联系电话

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电子邮箱

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申诉事件发生日期

日期 ____________

申诉事件涉及的主要人员或部门

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请简要描述申诉事由

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申诉涉及的主要问题类型（可多选）

管理决策

成绩评定

资源分配

个人权益

服务态度

程序违规

其他

请详细描述事件经过、时间、地点、相关人员及具体行为

____________

您认为该事件违反了哪项具体规定或原则？

____________

您已采取过哪些沟通或解决途径？结果如何？

____________

您掌握的相关证据（如文件、邮件、录音、照片等）请在此处说明

____________

请上传相关证据材料（如有）

【选择文件】(5MB以内)

您希望达成的具体处理结果或诉求是什么？

____________

您是否愿意接受调解？

是

否

视情况而定

您是否要求对申诉人信息进行保密？

是，请严格保密

否，可以公开必要信息

仅对处理部门公开

其他需要补充说明的情况

____________

申诉提交日期

日期 ____________

申诉人签名（确认以上信息属实）

请在此处签名

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