安全信息登记表
为保障您的安全，请填写以下信息。我们将严格保密您的个人信息。
姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
手机号码
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您的血型
A型
B型
O型
AB型
不清楚
您是否有以下病史或过敏史？
高血压
心脏病
糖尿病
哮喘
药物过敏
食物过敏
其他
无
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
您是否接种过新冠疫苗？
已完成全部接种
已接种部分剂次
未接种
您是否了解基本的急救知识？
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
您是否接受过消防安全培训？
是，近期参加过
是，但时间较久
否
您通常通过哪些渠道获取安全信息？
公司/学校通知
新闻媒体
社交平台
家人/朋友告知
专业书籍/网站
其他
您认为当前居住/工作环境的安全状况如何？
非常安全
比较安全
一般
存在一些隐患
不太安全
请列出您认为最需要关注的一项安全风险
____________
在紧急情况下，您是否知道最近的疏散通道和安全出口位置？
非常清楚
大致清楚
不太清楚
完全不清楚
您是否为自己或家庭准备了应急物资包（如手电筒、急救药品等）？
已准备齐全
准备了部分
尚未准备
您是否愿意参加公司/社区组织的安全演练？
非常愿意
看时间安排
不太愿意
不愿意
您的电子邮箱（用于接收安全通知）
____________
您是否授权在紧急情况下，将您的健康信息提供给急救人员？
是
否
本人确认以上信息真实有效，并知悉信息将用于安全保障目的。
请在此处签名
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