消防安全信息收集表

本表旨在全面收集消防安全相关信息,以评估和提升相关场所的消防安全水平。请根据实际情况如实填写。
您所在的场所类型是?
住宅小区
写字楼/办公楼
商场/超市
酒店/宾馆
学校/培训机构
医院/诊所
工厂/仓库
餐饮场所
娱乐场所
其他
该场所的建筑面积约为?
500平方米以下
500-2000平方米
2000-5000平方米
5000-10000平方米
10000平方米以上
该场所是否通过消防验收或备案?
不清楚
场所内已安装哪些消防设施?(可多选)
室内消火栓
自动喷水灭火系统
火灾自动报警系统
应急照明和疏散指示标志
灭火器
防烟排烟系统
消防电梯
其他
灭火器的配置是否满足要求,且处于有效期内?
全部满足且在有效期内
部分满足或部分过期
不满足或全部过期
不清楚
安全出口和疏散通道是否保持畅通,无杂物堆放?
是,完全畅通
基本畅通,偶有少量物品
经常被占用或堵塞
不清楚
应急照明和疏散指示标志是否完好有效?
全部完好有效
部分损坏或失效
大部分损坏或失效
不清楚
是否设有明显的“安全出口”指示标志?
是,且清晰可见
有,但不明显
没有
不清楚
场所内是否存在电气线路私拉乱接、老化破损现象?
不存在
存在少量
存在较多
不清楚
场所内是否存在以下火灾隐患?(可多选)
违规存放易燃易爆物品
占用消防车通道
常闭式防火门处于开启状态
厨房油烟管道未定期清洗
电动自行车违规充电
未设置禁烟标识或管理不严
未发现明显隐患
是否制定了消防安全管理制度和灭火应急疏散预案?
已制定并定期演练
已制定但未演练
未制定
不清楚
是否明确消防安全责任人、管理人?
是,且职责清晰
是,但职责不清
不清楚
过去一年内是否组织过员工或居民的消防安全培训?
是,定期组织
是,组织过1-2次
否,从未组织
不清楚
员工或居民是否熟悉灭火器的基本使用方法?
大部分都熟悉
少部分熟悉
基本不熟悉
不清楚
是否定期(如每月)进行防火巡查检查?
是,定期检查并有记录
偶尔检查
否,不检查
不清楚
请简要描述您认为该场所最突出的消防安全风险或问题(如无可填“无”)
    ____________
您认为增加哪些消防设施或措施对提升本场所安全最有效?
增加灭火器数量和种类
完善火灾报警系统
加强疏散通道管理
定期开展消防培训和演练
聘请专业消防维保单位
其他
您是否知道最近的消防队(站)的位置?
知道
大概知道
不知道
场所的具体名称或地址(选填)
    ____________
您的身份是?
场所负责人/管理员
员工/住户
安全检查人员
其他相关人员
您的姓名(选填)
    ____________
您的联系电话(选填)
    ____________
本次信息收集的日期
日期    ____________

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