研学活动报名登记表

欢迎报名参加本次研学活动!请仔细填写以下信息,以便我们为您安排行程和准备物料。感谢您的配合。
学生姓名
    ____________
学生性别
学生出生日期
日期    ____________
当前就读年级
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
初中一年级
初中二年级
初中三年级
高中一年级
高中二年级
高中三年级
就读学校全称
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学生身份证号码
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学生身高(厘米)
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学生体重(公斤)
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请选择您已知的学生的食物过敏或禁忌情况
海鲜过敏
坚果过敏
乳糖不耐受
鸡蛋过敏
其他(请在下方注明)
若选择“其他”,请具体说明过敏或禁忌情况
    ____________
学生是否有以下健康状况或病史?(可多选)
哮喘
心脏病
癫痫
严重晕车/船
其他慢性疾病(请在下方注明)
若选择“其他慢性疾病”,请具体说明
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学生日常需服用的药物名称及用法(若无请填“无”)
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家长(监护人)姓名
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家长(监护人)与学生的关系
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家长(监护人)联系电话
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备用联系电话
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家长(监护人)电子邮箱
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家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
您希望通过本次研学活动,孩子在哪些方面得到提升?(单选,选择最核心的一项)
科学知识与实践能力
历史文化素养
团队协作与社交能力
独立生活与自理能力
艺术审美与创造力
其他
您了解本次研学活动的渠道是?(可多选)
学校通知/老师推荐
同学/朋友介绍
微信公众号/社交媒体
宣传单页/海报
教育机构推荐
其他
您对本次研学活动的行程安排和内容设计是否清晰了解?
非常了解
基本了解
部分了解
不太了解
您最关心本次研学活动的哪个环节或方面?
    ____________
学生是否有过集体外出住宿的经历?
是,经常参加
是,偶尔参加
否,这是第一次
学生是否有特殊的兴趣爱好或特长?(如:摄影、绘画、乐器、某项运动等)
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您认为孩子参加集体活动时,最需要注意或我们应特别关注的事项是什么?
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请上传学生的身份证或户口本本人页照片(用于购买保险)
【选择文件】(5MB以内)
请上传学生的近期一寸免冠证件照(电子版,用于制作学员证)
【选择文件】(5MB以内)

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