活动安全告知收集表

为确保本次活动安全顺利进行,保障所有参与者的权益,请您仔细阅读并填写以下安全告知内容。本表旨在收集参与者对活动安全事项的知晓与确认情况。
参与者姓名
    ____________
您的身份是?
活动组织方成员
活动参与者
志愿者
合作方/供应商
其他
联系电话
    ____________
您是否已完整阅读本次活动的《安全须知》或《风险告知书》?
是,已完整阅读并理解
是,但未完全理解
否,尚未阅读
您是否了解本次活动的具体时间、地点及主要流程?
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您已通过哪些渠道了解本次活动?(可多选)
活动官方通知/公告
组织方人员口头告知
活动现场的指示牌/广播
同行人员告知
其他渠道
尚未了解
您是否清楚本次活动中的潜在安全风险?(如户外活动可能涉及天气、地形等风险)
非常清楚
基本清楚
不太清楚
完全不清楚
您是否知晓本次活动指定的紧急集合地点和疏散路线?
是,非常清楚
是,大致知道
否,不清楚
您是否知晓活动现场的医疗点位置或紧急联系电话?
是,非常清楚
是,大致知道
否,不清楚
您是否患有任何可能影响参与活动的疾病(如心脏病、高血压、哮喘等),或有无食物、药物过敏史?
是,有相关病史/过敏史
否,无相关病史/过敏史
不便透露
如有上述病史或过敏史,请简要说明(若无请填“无”):
    ____________
活动期间,您是否会携带需要特殊照顾的未成年人或老人同行?
您是否已为本次活动购买了个人意外伤害保险?
是,已购买
否,未购买
不确定
请评估您对本次活动安全规定的整体理解程度(1分为完全不了解,5分为完全了解):
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在活动过程中,如遇突发安全事件(如火灾、人员受伤等),您认为自己知道该如何应对吗?
是,非常清楚应对流程
是,知道基本应对原则
否,需要现场指导
不确定
您希望组织方在安全方面提供哪些进一步的支持或信息?(可多选)
更详细的风险告知
现场安全演练或培训
更清晰的应急标识
增加现场安保/医疗人员
提供安全装备
其他建议
其他安全相关建议或疑问(若无请填“无”):
    ____________
您是否承诺在活动期间遵守组织方的各项安全规定和管理?
是,我承诺遵守
否,或有条件遵守
如选择“否,或有条件遵守”,请说明原因(若选择“是”请填“无”):
    ____________
安全告知确认日期
日期    ____________
请签名确认以上信息属实,并确认已理解相关安全告知内容。
请在此处签名

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