学生禁忌信息备案表
为保障校园安全与和谐，请如实填写以下信息。本表仅用于备案，所有信息将严格保密。
姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
所在院系及专业
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学号
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联系电话
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家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否患有需要特殊关注的慢性疾病（如严重心脏病、癫痫等）？
是
否
您是否有以下过敏史？
药物过敏
食物过敏
花粉/尘螨过敏
无过敏史
您是否有过重大手术史？
是
否
如有重大疾病或手术史，请简要说明情况（如无，请填“无”）
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您是否有需要定期服用的处方药物？
是
否
如需定期服药，请说明药物名称及服用原因（如无，请填“无”）
____________
您是否有食物或饮食禁忌？
是
否
如有食物禁忌，请具体说明（如无，请填“无”）
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您是否对某些特定活动（如剧烈运动、高空作业等）有医学限制？
是
否
如有活动限制，请具体说明（如无，请填“无”）
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在紧急情况下，您是否授权学校联系医院并提供您的健康信息？
是
否
紧急联系人姓名
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紧急联系人关系
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紧急联系人电话
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您是否有宗教信仰？
是
否
如有宗教信仰，请注明（如无，请填“无”）
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您的宗教信仰是否有需要校方特别关注的习俗或禁忌？
是
否
如有相关习俗或禁忌，请具体说明（如无，请填“无”）
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您是否有心理辅导或咨询的需求或经历？
是，希望获得支持
是，曾有经历但目前已稳定
否
关于您的健康状况或其他需要校方知悉的情况，请在此补充说明
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本人确认以上所填信息属实，并了解其用途。
请在此处签名
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