监护人信息登记表
为了保障未成年人的权益，建立完善的监护人档案，请您如实填写以下信息。本信息将严格保密。
监护人姓名
____________
与未成年人关系
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他亲属
其他
监护人出生日期
日期 ____________
监护人性别
男
女
监护人身份证号码
____________
监护人联系电话
____________
监护人备用联系电话
____________
监护人电子邮箱
____________
监护人现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
监护人婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
监护人工作单位
____________
监护人职务
____________
监护人工作单位联系电话
____________
监护人紧急联系人姓名
____________
监护人紧急联系人电话
____________
紧急联系人与监护人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
朋友
同事
其他
被监护人姓名
____________
被监护人性别
男
女
被监护人出生日期
日期 ____________
被监护人身份证号码
____________
被监护人学校/幼儿园名称
____________
被监护人所在班级
____________
被监护人健康状况（可多选）
健康
有过敏史（请注明）
有慢性病史（请注明）
有特殊用药需求（请注明）
其他特殊状况
请详细说明被监护人健康状况（如勾选了过敏史、慢性病等，请在此处具体说明）
____________
被监护人常用就诊医院
____________
被监护人常用就诊医院联系电话
____________
监护授权情况（可多选）
授权其他亲属临时监护
授权学校/幼儿园处理紧急医疗
授权接送
无特殊授权
若授权其他亲属临时监护，请填写其姓名、关系及联系电话
____________
是否同意在紧急情况下使用您的个人信息（如联系方式）联系其他监护人？
是
否
是否愿意接收学校/机构关于被监护人的通知信息？
是，愿意接收所有通知
是，仅接收重要通知
否
您希望通过何种主要方式接收通知？
____________
监护人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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