家长住址信息备案表

尊敬的家长,您好!为完善家校联系档案,确保信息准确,请您填写此备案表。所有信息将严格保密。
学生姓名
    ____________
学生与您的关系
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他监护人
家长姓名
    ____________
家长性别
家长手机号码
    ____________
备用联系电话
    ____________
家庭常住地址(省/市/区/街道)
省份
城市
区/县
详细地址
该地址是否为房产地址
是,自有房产
是,直系亲属房产
否,租赁住房
其他
预计在此地址居住至(年月)
日期    ____________
是否与孩子同住
是,长期同住
是,工作日同住,周末分开
否,主要由其他家人照顾
其他情况
若不同住,请说明孩子主要居住地址
    ____________
紧急情况下,除您之外最优先的联系人
配偶
孩子的祖父母/外祖父母
其他亲属
邻居/朋友
最优先联系人的姓名
    ____________
最优先联系人的联系电话
    ____________
家庭主要交通工具
私家车
电动车/摩托车
公共交通
步行
其他
从家到学校的通勤时间大约为
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
您希望接收学校通知的主要方式
手机短信
微信/企业微信
电话
电子邮件
纸质通知
接收通知的微信号/邮箱(选填)
    ____________
家庭住址在学期内是否会有变动可能
基本无变动可能
有较小变动可能
有较大变动可能,时间待定
计划近期变动
如有变动可能,请简要说明原因(选填)
    ____________
寒暑假期间,孩子的常住地址是否与学期内一致
完全一致
不一致,会回老家
不一致,会有其他安排
视情况而定
寒暑假不同住地址(选填)
    ____________
您是否同意在紧急情况下,学校可将上述地址信息提供给相关部门(如医院、警方)
同意
不同意
需视具体情况而定
其他需要补充说明的住址或联系信息(选填)
    ____________
信息填写日期
日期    ____________
家长签名(确认信息真实有效)
请在此处签名

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