学生接送信息登记表
为保障学生上下学安全，请家长/监护人如实填写以下接送信息。此信息将严格保密，仅用于安全管理。
学生姓名
____________
学生性别
男
女
学生所在班级（如：一年级三班）
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家长/监护人姓名
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与学生的关系
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家长/监护人联系电话
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主要接送方式
步行
私家车
电动车/自行车
校车
公共交通
其他
若选择“其他”接送方式，请具体说明
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通常由谁负责接送？
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
保姆/托管机构
学生自行回家
接送人姓名（若与上述家长/监护人不同）
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接送人联系电话（若与上述电话不同）
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是否允许学生被非指定人员接走？
是，需提前电话确认
否，仅限指定人员
请提供1-2位备用紧急联系人的姓名及电话
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学生是否有特殊情况需要特别关注？（如过敏、需定期服药等）
是
否
如有特殊情况，请详细说明
____________
放学后，学生通常前往何处？
直接回家
前往课外辅导班/兴趣班
前往托管中心
其他
若前往课外班或托管中心，请填写具体名称及地址
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是否需要申请长期出入校园的车辆通行证？
是
否
如需办理车辆通行证，请填写车牌号码
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您是否同意学校在紧急情况下，根据登记信息联系您并采取必要措施？
同意
不同意
信息登记日期
日期 ____________
家长/监护人签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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