接送人信息收集表

为了确保您的孩子或其他被接送人能够被安全、准确地交接，请填写此表。所有信息将被严格保密。
被接送人姓名
    ____________
被接送人性别
男
女
被接送人出生日期
日期    ____________
被接送人与您的关系
    ____________
接送人身份
父亲
母亲
祖父/外祖父
祖母/外祖母
其他亲属
保姆/阿姨
其他
接送人姓名
    ____________
接送人手机号码
    ____________
备用联系电话
    ____________
接送人证件类型
居民身份证
护照
其他
接送人证件号码
    ____________
请上传接送人证件照片（正面）
【选择文件】(5MB以内)
接送人家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
主要接送方式
步行
自行车/电动车
私家车
公共交通
其他
私家车车牌号（如适用）
    ____________
接送频率
每天
每周几次
偶尔
仅此一次
通常的接人时间
时    ____________
分    ____________
通常的送人时间
时    ____________
分    ____________
接送地点（例如：XX小学正门、XX幼儿园教室）
    ____________
您希望通过何种方式接收接送变更通知？
短信
电话
微信
专用APP推送
电子邮件
是否授权接送人代领物品？
是
否
授权代领物品的范围说明（如适用）
    ____________
被接送人是否有特殊健康状况或过敏史？
是
否
请说明特殊健康状况或过敏史（如适用）
    ____________
被接送人是否有固定服用药物？
是
否
请说明药物名称及服用时间（如适用）
    ____________
家庭医生或紧急情况联系人姓名
    ____________
家庭医生或紧急情况联系人电话
    ____________
其他需要特别说明的事项
    ____________
监护人签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
签名日期
日期    ____________

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