接送方式备案表

为方便学校/单位了解并合理安排您的接送需求,请如实填写以下信息。
您是学生的
父亲
母亲
祖父/外祖父
祖母/外祖母
其他监护人
学生姓名
    ____________
学生所在年级
幼儿园
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
学生所在班级
    ____________
日常主要接送方式
家长自驾
家长步行
家长骑电动车/自行车
校车
公共交通工具
学生自行回家
其他
如选择‘家长自驾’,通常有几辆车参与接送?
1辆
2辆
2辆以上
常用接送车辆的车牌号码(如有多辆请用逗号隔开)
    ____________
如选择‘校车’,您希望的上/下车点
学校正门
小区门口
指定公交站
其他
请填写具体的上/下车地点
    ____________
通常的接送时间段(上学)
7:00前
7:00-7:30
7:30-8:00
8:00以后
通常的接送时间段(放学)
15:30前
15:30-16:30
16:30-17:30
17:30以后
每周需要接送的固定天数
1-2天
3-4天
5天
不固定
是否有固定的备用接送人?
备用接送人姓名
    ____________
备用接送人联系电话
    ____________
备用接送人与学生的关系
祖父母/外祖父母
其他亲属
邻居
朋友
托管机构老师
在恶劣天气(如暴雨、大雪)时,接送方式是否会改变?
是,改为自驾
是,改为其他方式
否,保持不变
如果改变,请说明恶劣天气下的具体安排
    ____________
学生是否有特殊健康状况需要接送时特别注意?
如有,请简要说明
    ____________
您是否同意在紧急情况下,学校可联系备用接送人?
同意
否,不同意
您是否希望接收关于交通、天气或临时调整的短信通知?
接收通知的手机号码
    ____________
您对目前的接送安排或校车路线有何建议或意见?
非常满意,无意见
基本满意,有小建议
有较大改进需求
请具体描述您的建议或意见
    ____________
本备案信息填写日期
日期    ____________
监护人签名(确认以上信息真实有效)
请在此处签名

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