所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
高一
高二
高三
计划离校时间
时 ____________
分 ____________
预计返校日期类型
当日返校
次日返校
特定日期返校（请填写下方日期）
暂不确定
主要离校方式
家长接送
校车
公共交通（公交/地铁）
步行
骑行（自行车/电动车）
自行打车/网约车
其他
若选择“公共交通”或“骑行”，请说明具体路线或交通工具
离校期间住宿安排
回家住宿
住亲戚/朋友家
住学校安排的校外住宿点
其他
离校事由
家庭事务
身体不适/就医
参加校外活动/比赛
个人事务
其他
学生本人确认声明（请手打输入“本人已知悉并遵守离校相关规定”）
家长/监护人确认声明（请手打输入“本人已知悉并同意该离校安排”）