学生当前所在年级
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
初中一年级
初中二年级
初中三年级
高中一年级
高中二年级
高中三年级
您希望在下个学期（或近期）申请走读吗？
是，希望申请走读
否，希望继续住校
不确定，视情况而定
您希望申请走读的主要原因是什么？（请选择最主要的一项）
希望有更多家庭陪伴与交流
住家距离学校较近，通勤方便
希望改善饮食与居住环境
需要更多自主安排的学习时间
身体或健康原因需要特殊照顾
其他原因
在考虑走读时，您主要关心哪些方面？（可多选）
上下学的交通安全
午休与用餐安排
晚自习的学习环境与监督
与住校生相比的集体活动参与度
家校沟通的及时性
走读生的管理规定
其他
计划走读后，学生主要的上下学交通方式预计是？
家长接送
乘坐校车
公共交通（公交/地铁）
步行或骑行
其他
预计从家到学校单程通常需要多长时间？（请选择大致时间范围）
时 ____________
分 ____________
如果走读，学生中午计划如何安排？
回家午餐及午休
在校内食堂午餐，在教室或指定场所午休
在校外解决午餐，返回学校
其他安排
如果走读，学生是否参加学校的晚自习？
是，全程参加
是，选择性参加部分时间
否，不参加
视学校规定和要求而定
您认为走读对学生学习成绩的影响可能是？
积极影响，学习环境更自由、安静
消极影响，缺少学校的统一管理和学习氛围
影响不大，主要取决于学生自律性
不确定
您认为走读对学生生活习惯（如作息、自理能力）的影响可能是？
更规律，受家庭监督
可能更随意，需要加强自律
与住校差别不大
不确定
家庭中是否有专人能在学生走读期间负责其生活照料与学习监督？
有，可以全程负责
有，但只能部分时间负责
没有，主要靠学生自理
不确定
您对学校当前住宿条件的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果学校为走读生提供午休床位或场所（可能需额外费用），您是否需要？
非常需要
可能需要
不需要
视具体情况（如费用、条件）而定
对于学校在走读生管理或服务方面，您有什么具体的建议或希望学校提供的支持？
您是否授权学校就此次走读意向调查，在必要时与您进行电话沟通？