学生医保信息收集表
为完善在校学生医疗保障信息，请您如实填写以下内容。所有信息将严格保密，仅用于医保相关事务。
学生姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
学号
____________
所在学院
文学院
理学院
工学院
医学院
商学院
法学院
艺术学院
其他
专业班级
____________
身份证号码
____________
本人手机号码
____________
家庭住址（用于医保报销材料寄送）
省份
城市
区/县
详细地址
监护人（或紧急联系人）姓名
____________
监护人（或紧急联系人）联系电话
____________
您是否已参加城乡居民基本医疗保险（学生医保）？
是，已参保
否，未参保
不确定
若已参保，您的医保参保地是？
学校所在地
户籍所在地
其他
医保卡/社保卡卡号（如有）
____________
您是否有商业补充医疗保险？
有
没有
您是否有既往病史或慢性病史？
无
有（请在下题中说明）
如有既往病史或慢性病史，请简要说明
____________
您是否有药物或食物过敏史？
无过敏史
青霉素类过敏
头孢类过敏
其他抗生素过敏
海鲜过敏
花粉/尘螨过敏
其他（请在下题中说明）
如有其他过敏情况，请具体说明
____________
您的血型是？
A型
B型
O型
AB型
未知
您是否了解校医院的基本就诊流程和医保报销政策？
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您希望通过何种渠道获取医保政策及健康资讯？
学校官网/公众号
班级通知群
宣传手册/海报
专题讲座
其他
您的常用电子邮箱
____________
本次信息填写日期
日期 ____________
请上传身份证正反面照片（用于信息核对）
【选择文件】(5MB以内)
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