学生意外险备案表
为完善学生意外伤害保险信息，保障学生权益，请如实填写以下备案信息。
学生姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
就读学校
XX市第一中学
XX市第二中学
XX市实验小学
XX市实验幼儿园
其他
若选择“其他”，请填写具体学校名称
____________
所在年级
幼儿园
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
初中一年级
初中二年级
初中三年级
高中一年级
高中二年级
高中三年级
所在班级
____________
学号
____________
监护人姓名（父亲）
____________
监护人联系电话（父亲）
____________
监护人姓名（母亲）
____________
监护人联系电话（母亲）
____________
家庭住址
____________
学生健康状况
健康
有既往病史
有过敏史
有残疾
若有既往病史/过敏史，请详细说明
____________
是否曾购买过其他商业保险
是
否
若曾购买，请填写保险公司及险种名称
____________
本次投保人（支付保费者）与学生的关系
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
其他
投保人姓名
____________
投保人身份证号码
____________
投保人联系电话
____________
您希望通过何种方式接收保单信息
电子邮件
短信
微信
纸质邮寄
请填写接收信息的邮箱/手机号/微信号
____________
您是否已阅读并理解保险条款
是，已阅读并理解
否，尚未阅读
您是否了解本保险的保障范围及免责条款
是，已了解
否，希望进一步咨询
其他需要说明的情况
____________
监护人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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