学籍复学信息收集表
同学您好，为协助您顺利完成复学手续，请根据个人实际情况填写以下信息。
学生姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
学号
____________
原就读学院
信息科学与工程学院
经济与管理学院
人文学院
医学院
法学院
其他
原就读专业
____________
原就读年级
大一
大二
大三
大四
大五
硕士一年级
硕士二年级
博士
休学/保留学籍开始日期
日期 ____________
计划复学日期
日期 ____________
复学后计划就读年级
跟随原年级
降级就读
其他
休学/保留学籍原因
因病
因创业
因家庭原因
因参军
因出国交流
其他
请简要说明休学/保留学籍期间的主要经历
____________
复学后住宿需求
需要学校安排住宿
自行解决住宿
复学后联系地址（如不住校）
省份
城市
区/县
详细地址
本人联系电话
____________
电子邮箱
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
复学后是否申请课程免修或学分认定
是
否
如需申请，请简述申请理由及课程名称
____________
复学后是否需要学业指导或帮扶
是
否
请简述您对复学后学业发展的初步规划
____________
请上传复学申请表（需本人及家长签字）
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料（如医院证明、入伍/退伍证明等）
【选择文件】(5MB以内)
是否已与原辅导员或学院教学秘书沟通
是
否
其他需要说明的情况
____________
本人承诺以上所填信息真实有效，并签字确认
请在此处签名
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