学籍退学备案表
为规范学籍管理，完善退学备案流程，请如实填写以下信息。
学生姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
学号
____________
所在院系
文学院
理学院
工学院
商学院
医学院
法学院
艺术学院
其他
所学专业
____________
当前就读年级
大一
大二
大三
大四
硕士研究生一年级
硕士研究生二年级
博士研究生
入学日期
日期 ____________
申请退学日期
日期 ____________
退学原因
个人原因（如健康、家庭、就业等）
学业原因（如成绩不达标、无法适应学习等）
转学或出国深造
创业或参军
其他
请具体说明退学原因（若选择“其他”，请在此处详细说明）
____________
退学申请是否已获辅导员/班主任同意？
是
否
辅导员/班主任姓名
____________
退学申请是否已获院系领导审批？
是
否
审批中
院系审批领导姓名
____________
是否已办理离校手续（如宿舍退宿、图书馆清欠、财务结清等）？
是，已全部办结
部分办理中
否，尚未开始
离校手续办理情况说明
____________
是否需要学校开具退学证明或相关文件？
是
否
证明文件接收地址（如需开具）
____________
证明文件接收人联系电话
____________
退学后常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本人联系电话
____________
电子邮箱
____________
家长或监护人姓名
____________
家长或监护人联系电话
____________
家长或监护人是否知晓并同意本次退学申请？
是
否
不适用
请上传学生证复印件（或学生身份证明）
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证复印件（正反面）
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息均真实有效，并自愿承担因退学产生的一切后果。
____________
学生本人签名
请在此处签名
签名日期
日期 ____________
相关模板
学籍退学备案表
学籍分析备案表
学籍变更备案表
学籍备案表
开除学籍备案表
学籍转出备案表
更多免费模板
32题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建