班级纪律备案表

为规范班级管理,营造良好的学习氛围,现进行班级纪律情况备案。请如实填写,感谢您的配合。
您所在的班级
一年级一班
一年级二班
二年级一班
二年级二班
三年级一班
三年级二班
您的身份
学生
班干部
班主任/辅导员
您的姓名
    ____________
本次备案涉及的日期
日期    ____________
请选择本次备案涉及的主要纪律问题(可多选)
迟到
早退
旷课
课堂喧哗/交头接耳
上课玩手机/电子设备
不交/抄袭作业
不尊重老师/同学
在教室/走廊追逐打闹
破坏公物
未按规定着装/佩戴校徽
其他
若选择了“其他”,请具体说明
    ____________
该纪律问题的发生频率
首次发生
偶尔发生(1-2次/月)
经常发生(每周1次以上)
持续发生
该纪律问题的影响程度
轻微,仅影响个人
中等,影响周围同学
严重,影响课堂/班级整体秩序
请简要描述该纪律问题的具体经过
    ____________
涉及的主要人员姓名(若为个人行为,填写本人;若为多人,请列出)
    ____________
问题是否已当场得到处理或提醒
是,已当场纠正
是,已口头警告
否,尚未处理
若已处理,请说明处理方式(如:谈话、批评教育、记录等)
    ____________
当事人对自身行为的认识
深刻认识到错误
基本认识到错误
尚未完全认识到错误
拒不承认错误
当事人已做出或承诺的改正措施
    ____________
是否需要进一步跟进或家校沟通
是,需要班主任/辅导员跟进
是,需要联系家长
否,问题已妥善解决
若需要跟进,请说明建议的跟进措施
    ____________
本次纪律问题是否与班级管理制度不明确有关
是,相关制度需完善
否,制度明确,属个人行为
对改进班级纪律管理的建议(如班规、奖惩措施等)
    ____________
您认为当前班级的整体纪律氛围如何?(1分非常差,5分非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次备案由谁填写
学生本人
班干部记录
班主任/辅导员记录
备案记录填写日期
日期    ____________
记录人签字(确认以上信息属实)
请在此处签名
如有相关证明材料(如情况说明、检讨书等),可在此上传
【选择文件】(5MB以内)

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