班级安全信息收集表

为了全面了解班级安全状况,提升安全管理水平,保障同学们的学习与生活环境,请您仔细填写以下信息。
您的班级
一年级一班
一年级二班
二年级一班
二年级二班
三年级一班
三年级二班
四年级一班
四年级二班
五年级一班
五年级二班
六年级一班
六年级二班
您的身份是
学生
班主任
任课教师
家长
其他
您的姓名
    ____________
您认为班级的整体安全状况如何?
非常安全
比较安全
一般
不太安全
非常不安全
您认为班级目前存在哪些安全隐患?(可多选)
消防设施不完善或过期
电器线路老化或私拉乱接
门窗、桌椅等设施有损坏
地面湿滑或有障碍物
同学间存在打闹、欺凌行为
食品安全问题(如过期零食)
上下学交通安全
其他
请具体描述您发现或担心的某一项安全隐患(如:教室后门有损坏,容易夹手)。
    ____________
班级是否定期开展安全主题班会或教育活动?
每周一次
每月一次
每学期一次
很少开展
从未开展
您是否清楚火灾、地震等紧急情况下的疏散路线和集合地点?
非常清楚
大致清楚
不太清楚
完全不清楚
班级是否配备急救箱,且药品、物品齐全有效?
配备且齐全有效
配备但不齐全
配备但已过期
未配备
不清楚
您或同学是否曾因班级内的安全隐患(如设施损坏、地面湿滑等)而受伤?
是,本人曾受伤
是,同学曾受伤
听说过类似事件
从未发生过
您认为班级同学的安全意识整体如何?
非常强,能自觉遵守安全规则
比较强,基本能遵守
一般,偶尔有疏忽
比较弱,经常忽视安全
非常弱,缺乏基本安全意识
当发现安全隐患时,您通常如何反应?
立即向老师或学校报告
提醒身边同学注意
自己想办法处理
觉得问题不大,选择忽视
不知道该怎么办
您认为学校/班级的安全教育内容是否贴近实际、易于理解?
非常贴近,易于理解
比较贴近,基本能理解
一般,部分内容较抽象
不太贴近,难以理解
完全不贴近
您希望加强哪些方面的安全教育?(可多选)
消防安全与逃生演练
交通安全
防溺水安全
食品安全与卫生
防范校园欺凌
网络安全与信息保护
心理健康与情绪管理
自然灾害应对
其他
请对班级的日常安全管理(如课间巡查、设施检查等)进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解并遵守班级的用电安全规定(如不私拉电线、不使用违规电器)?
完全了解并严格遵守
基本了解,大部分时间遵守
了解一些,但有时会疏忽
不太了解
完全不了解
班级内是否存在同学携带危险物品(如刀具、打火机、易燃易爆品等)的情况?
经常存在
偶尔存在
从未发现
不清楚
对于提升班级安全水平,您有什么具体的建议或想法?
    ____________
您是否愿意担任班级安全委员或参与安全巡查等志愿工作?
非常愿意
可以考虑
不太愿意
完全不愿意
本次信息填写的日期
日期    ____________
您的联系方式(选填,用于反馈或进一步沟通)
    ____________

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