留级申请收集表

请根据您的实际情况,如实填写以下信息,以便我们审核您的留级申请。感谢您的配合。
申请人姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
学号
    ____________
当前所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
高一
高二
高三
申请留级的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
高一
高二
高三
所在班级
    ____________
班主任姓名
    ____________
班主任联系电话
    ____________
家长/监护人姓名
    ____________
家长/监护人联系电话
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
申请日期
日期    ____________
申请留级的主要原因(可多选)
身体健康原因
家庭特殊情况
学习基础薄弱,需要更多时间巩固
个人发展需要(如转学、参加特长训练等)
其他原因
请详细说明申请留级的具体原因(若上题选择“其他原因”,请在此说明)
    ____________
请上传相关证明材料(如医院证明、家庭情况说明等)
【选择文件】(5MB以内)
您是否已与班主任沟通此事?
是,已详细沟通
是,但未深入讨论
否,尚未沟通
您是否已与家长/监护人沟通并取得支持?
是,完全支持
是,但有所顾虑
否,尚未沟通
您对留级后的学习有何计划或目标?
巩固基础,争取成绩提升
发展特长,弥补短板
调整状态,重新适应
其他
请简述您的留级后学习计划
    ____________
您认为当前学习压力如何?(1分表示压力很小,5分表示压力很大)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
留级后,您希望学校在哪些方面给予支持?
学业辅导
心理疏导
与家长沟通
其他同学帮助
暂不需要
您对学校处理留级申请流程有何建议或疑问?
    ____________
申请人签名(请在此处输入您的姓名)
    ____________
预计留级开始日期
日期    ____________
您是否了解留级可能对学籍档案产生的影响?
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
紧急联系人(非父母/监护人)姓名
    ____________
紧急联系人(非父母/监护人)电话
    ____________

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